Entrevista a Bernard Mossé, responsable científico de NEEDE Méditerranée, con François Crémieux, director general de la Asistencia Pública de los hospitales de Marsella (APHM) y Émilie Garrido-Pradalié, directora de la innovación de la APHM.
#2 La extensión de la noción de « salud » y los riesgos que conlleva
Bernard Mossé: Me parece, al escucharte, incluso en nuestras conversaciones previas, en particular sobre la cuestión de la atención a los más vulnerables, que la noción de salud ha tomado una extensión muy amplia en 3 o 4 décadas. Que, sin duda, en la estela de los trabajos del filósofo Georges Canguilhem, la salud no puede ser definida solo por la ausencia de enfermedad. Por ejemplo, lo que hoy se llama salud en el trabajo va mucho más allá de lo que se entendía por ello hace 30 años.
François Crémieux: Sí, es cierto. Y es a la vez una victoria y un riesgo.
Por un lado, es una victoria que está en parte relacionada con el hecho de que la OMS (Organización Mundial de la Salud) repite insistentemente que la salud es un « estado de completo bienestar físico, mental y social », y « no consiste solo en la ausencia de enfermedad o de invalidez ». Con una concepción efectivamente mucho más general, casi filosófica, y finalmente casi inalcanzable, de lo que es la buena salud. Así que es la victoria de este concepto y creo que es una buena noticia.
En segundo lugar, es un verdadero riesgo. Lo vemos hoy en psiquiatría, donde la extensión de la noción de enfermedad psíquica ha pasado de la psiquiatría a la salud mental, y de la salud mental al bienestar, con estanterías de librerías cubiertas de libros sobre la cuestión del bienestar, que terminan por hacernos olvidar que entre el bienestar y la esquizofrenia, hay un estado que claramente no es el mismo.
Por lo tanto, creo que es a la vez una hermosa victoria aspirar a vivir no solo en ausencia de enfermedad, sino, por ejemplo, en ausencia de dependencia al envejecer, en ausencia de estrés en el trabajo, cuando, por otro lado, se está en buena salud somática. Es un riesgo también en términos de políticas públicas. Se reorientan los recursos, en última instancia, no hacia la solidaridad entre los enfermos y los sanos, sino en una especie de dispersión de recursos hacia todos, incluidos los sanos, y con quizás el riesgo de una pérdida de solidaridad con aquellos que están realmente enfermos. Creo que la psiquiatría hoy plantea claramente esta cuestión. Una vez más, el aspecto positivo de la concepción más global de la salud mental hacia un estado de bienestar y no simplemente de sufrimiento psíquico y somático de enfermedades psiquiátricas graves, es a la vez la victoria de una bella concepción amplia y holística de la salud humana, pero también el riesgo de la pérdida de atención y solidaridad hacia aquellos cuya enfermedad es una discapacidad y un sufrimiento fuerte.
BM: ¿Una de las consecuencias de esta extensión de la noción de salud es hacer que todo el peso de la carga recaiga sobre el sistema de salud donde las cuestiones deben ser tratadas de manera más global por otras políticas y otras estructuras, económicas y sociales? Hago el paralelo con las cuestiones de educación que van mucho más allá de la Escuela.
F.C.: Creo que, evidentemente, hay dos riesgos.
El primero es efectivamente hacer que todo recaiga sobre el mundo de la salud en términos de políticas públicas, pero también de formación, recursos, competencias, etc.
Pero también existe el riesgo de desviar al mundo de la salud hacia esos temas. Como en psiquiatría, una de las dificultades hoy en día es mantenerse firme en los fundamentos, si se puede decir, al menos en la atención a las personas cuya salud mental está tan degradada que se convierte en un sufrimiento invalidante: atender la esquizofrenia cuando está en fase aguda, a las personas que han intentado suicidarse, etc. Y no dejarse desviar demasiado por la cuestión del bienestar.
Hay un pequeño riesgo de un lado de sobre-responsabilizar al mundo de la salud y, por ejemplo, desresponsabilizar al mundo de la Educación sobre los temas educativos; del otro lado, desmovilizar al mundo de la salud sobre sus temas principales. Se trata, una vez más, de encontrar el equilibrio entre una visión amplia de la salud y la atención efectiva a las patologías que provocan los mayores sufrimientos.
B.M.: ¿La búsqueda de este equilibrio es sin duda uno de los desafíos de la salud ambiental?
F.C.: De manera bastante precisa, el creciente interés por los desafíos de salud ambiental que emergen del corazón del hospital nos lleva lógicamente -va en el sentido de tu pregunta- a salir del hospital. Porque, de hecho, en cuanto hablamos de salud en relación con el medio ambiente, inmediatamente nos vemos obligados a salir, ya sea para interesarnos en el impacto del propio hospital en su entorno o para el impacto de los cuidados. Se trata de evitar la enfermedad adaptándose mejor al entorno. Así que sí, tienes razón en que la salud ambiental también lleva de manera inherente, como la salud mental, esta necesidad de ampliar su campo más allá del mundo del cuidado y de los profesionales de la salud.
BM: Aparte de la cuestión de la prevención, ¿no implica esta ampliación de la noción de salud -es un viejo debate- una mayor responsabilización de los propios enfermos en los tratamientos?
F.C.: Sí, sigue siendo un desafío por razones que no están directamente relacionadas con la conversación que estamos teniendo, sino con el hecho de que la mayoría de los enfermos hoy en día padecen enfermedades crónicas y que van a vivir lo mejor y más tiempo posible con esta enfermedad. Y dado que la enfermedad ya no es solo una fase aguda que conduce a la muerte.
Hasta hace poco, había, en términos generales, personas enfermas por las que estábamos preocupados y que corrían el riesgo de morir, pero que no eran discapacitadas. Y personas discapacitadas, en particular la discapacidad por guerra y la discapacidad física, pero que no estaban enfermas. Hoy en día, hay una especie de continuum entre la discapacidad, la enfermedad y el pleno estado de bienestar, hasta el punto de que incluso se puede estar en estado de bienestar siendo discapacitado y/o enfermo, logrando compensar la enfermedad o la discapacidad y vivir perfectamente feliz con ello. Así que sí, la cuestión de la autonomía, y en cierta medida de la automedicación, de lo que desde el hospital llamamos « los pacientes », pero que también son padres, ciudadanos, empleados, activistas, jubilados, etc., se ha convertido en un desafío importante. No porque siempre tengan un conocimiento científico de su enfermedad y de la farmacopoeia para autoeducarse, sino en todo caso, que puedan ganar autonomía frente a la cronicidad de las enfermedades para no depender eternamente de la visita semanal al médico para saber si deben tomar 1 o 3 comprimidos. Por el contrario, también vemos el riesgo de la autonomización y la responsabilización, que pueden acabar siendo una carga mental pesada para personas ya muy solicitadas como padres, empleados, etc.
Desde el hospital, el equilibrio hoy es muy inestable, según las enfermedades, según el comportamiento de los cuidadores... Manifiestamente, a veces estamos demasiado presentes, a veces no lo suficiente. Acabo de escuchar en este mismo instante la exposición de una activista comprometida con la AFM Téléthon (la Asociación Francesa contra las miopatías): cuando somos padres de niños discapacitados con discapacidades severas, la cuestión no es ser aún más responsabilizados de lo que ya somos en un mundo que, en general, ayuda bastante poco a vivir con un niño con una discapacidad muy severa. Y así, estamos en el exceso de responsabilidad por insuficiencia de políticas públicas, de acompañamiento de los recursos asociativos. Por el contrario, en muchos otros ámbitos, probablemente, se deja insuficientemente libertad a los pacientes. Cuando, por ejemplo, en el campo de la nefrología, se imponen de manera excesiva diálisis, en lugar de proponer a veces métodos que dejen más libertad: ahí, por el contrario, estamos en la falta de autonomía.
Aquí, como se ve en muchos otros ámbitos, la dosificación a encontrar es delicada para asegurar el máximo de autonomía a los pacientes en relación con cada estado de salud y el contexto de vida de cada uno de ellos.
Biografías
François Crémieux es un alto funcionario de la salud cuyo recorrido es singular y plural. Graduado en economía de las universidades de París Dauphine y Lancaster (Reino Unido) y en salud pública de la facultad de medicina de París Diderot, dirige desde junio de 2021, la Asistencia Pública-Hospitales de Marsella, la APHM. Ha llevado a cabo una larga carrera como director de hospital que lo ha llevado del centro hospitalario Clermont de Oise al hospital de Kosovska Mitrovica en Kosovo, pasando por funciones de consejero junto a Marisol Touraine, ministra de asuntos sociales y de salud, y de adjunto a la Dirección General de la APHP junto a Martin Hirsch. Su compromiso se inscribe en acciones multiformes: voluntario en Bosnia en los años 1990, en plena guerra; miembro del comité de redacción de la revista Esprit desde hace mucho tiempo; partidario de un hospital en primera línea para reducir las desigualdades sociales en el acceso a los cuidados.
Emilie Garrido-Pradalié es directora de hospital encargada de la innovación en la APHM. Graduada en economía teórica y aplicada de la universidad de Montpellier y en informática y sistemas de información por la escuela de minas de Alès, comenzó su carrera en la función pública dentro de la Metropolita de Montpellier dirigida por Georges Frêche. Se unió al CHU de Montpellier en 2008 para llevar a cabo actividades de gestión del cambio en recursos humanos, médicos y no médicos, y luego a la APHM para dirigir la investigación a partir de junio de 2018.
Bernard Mossé Historiador, responsable de Investigación, Educación, Formación de la asociación NEEDE Méditerranée. Miembro del Consejo científico de la Fundación del Camp des Milles – Memoria y Educación, para la cual ha sido el responsable científico y el coordinador de la Cátedra UNESCO « Educación para la ciudadanía, ciencias humanas y convergencia de memorias » (Aix-Marseille Université / Camp des Milles).