Entrevista de Bernard Mossé, responsable científico de NEEDE Méditerranée, con François Crémieux, director general de la Asistencia Pública de los hospitales de Marsella (APHM) y Émilie Garrido-Pradalié, directora de la innovación de la APHM.
#3 Las asociaciones locales
Bernard Mossé : En todos los temas que acabamos de abordar, ¿podría destacar características específicas de la cuenca mediterránea que la conviertan, como se dice en otros ámbitos medioambientales, en “un laboratorio para el mundo”?
François Crémieux : Sería tentador pensarlo, cuando uno es mediterráneo, vive en Marsella y tiene la responsabilidad de los hospitales de Marsella. Pero probablemente hay muchas otras regiones también interesantes para estudiar en este ámbito.
Mi primera observación es que estamos al borde de un entorno del cual percibimos, creo, la fragilidad y por lo tanto nos remite a nuestra propia fragilidad. Cualquiera que se haya interesado en la historia del Mediterráneo ve claramente que ha habido períodos de gran fragilidad de este ecosistema, con períodos en los que se ha cerrado en gran medida o, por el contrario, se ha desarrollado, donde ha perdido una buena parte de sus aguas… Así que, es tentador pensarlo.
En segundo lugar, cuando uno viaja un poco, hay muchos lugares en el mundo donde el medio ambiente también interpela, ya sea en ecosistemas de montaña que están en gran peligro por razones de transformación mayor, en las orillas de mares desaparecidos o en desiertos que gradualmente están devorando espacios urbanos….
Pienso que sería irresponsable no ver que el Mediterráneo nos interpela, pero creo que nos interpela al mismo nivel que otros ecosistemas habitados.
Mi última observación es que el Mediterráneo tiene esta calidad excepcional de involucrar poblaciones que viven en entornos políticos y sociológicos muy diferentes entre sí. Y creo que eso crea una problemática colectiva apasionante, entre pueblos con historias muy diferentes, enfrentados a un mismo desafío climático. Es un buen punto de partida para vincular las cuestiones democráticas, políticas y sociales con los retos medioambientales. Esto sucede con menor frecuencia en comunidades más homogéneas que enfrentan el mismo riesgo climático.
B.M. : ¿Cómo se involucra la APHM en estos desafíos sociales, especialmente para organizar el acceso a la atención de los más vulnerables? ¿Hay una atención particular, dispositivos específicos que se han implementado?
F.C. : Para mí, el primer desafío es que la APHM tenga conciencia de sus responsabilidades como servicio público. Que haya un reconocimiento por parte de todos del desafío de las desigualdades en salud y dentro de las desigualdades en salud, del acceso a la atención ; el acceso a la atención no es la única causa de las desigualdades, pero contribuye a ellas. E incluyo la prevención, la educación y el acompañamiento de la enfermedad. El servicio público de salud y, entre otros, el servicio público hospitalario tiene la responsabilidad de abordar el tema. Puede parecer una evidencia, pero en realidad no lo es. Es decir, que la Asistencia Pública de los Hospitales de Marsella, a diferencia de lo que su nombre podría indicar, no tiene en sus misiones la asistencia pública y la reducción de las desigualdades en salud… Nuestras misiones son el cuidado, la enseñanza y la investigación. Esto significa que no hay intrínsecamente, y más allá de los textos que legislan sobre los hospitales y del código de salud pública, la responsabilidad de la cuestión de las desigualdades. No solo eso no es obvio, sino que a veces se nos cuestiona: eso correspondería a la medicina de primer nivel o a la medicina liberal. Y por lo tanto, para mí, lo primero importante es reafirmar en voz alta y clara, externamente e internamente, que esta cuestión es una de las prioritarias, al mismo nivel que la organización de la atención de enfermedades raras, emergencias en pediatría, trasplantes de órganos o el acceso a emergencias 24 horas al día, etc. Esto significa que es un desafío que nos obliga.
Segunda observación : hay que actuar en colaboración, o en apoyo, con aquellos que ya lo hacen. Y esto requiere relaciones constructivas con el mundo asociativo, con el mundo liberal, con la medicina de primer nivel, con las PMI (servicios de protección materno-infantil), etc.. Cada servicio de la APHM está en relación con su entorno en el área terapéutica particular de la que se encarga. Por ejemplo, mejorar el acceso a la atención somática de las personas con discapacidad que están en instituciones. Eso es típicamente cooperación entre los sectores médico-social y hospitalario.
Y en tercer lugar, cuando no hay nada, debe haber servicio público. Esa es la esencia misma de lo que debe ser el servicio público. Y así, cuando, en los barrios del norte de Marsella, nos damos cuenta de que por razones tanto de condiciones de trabajo, vivienda, demografía médica, etc., ya no hay oferta de atención, el servicio público debe hacerlo. Eso es lo que hemos hecho creando y desarrollando centros de salud en los barrios populares de Marsella. Debe ser lo mismo también en el ámbito de la educación, el transporte o en otros campos... Y por lo tanto, se trata de asegurar y asumir una toma de conciencia interna y externa del hecho de que el servicio público hospitalario también tiene como misión luchar contra las desigualdades en salud y responder a los desafíos de igualdad de acceso a la atención : en los hechos y mediante la apertura de estructuras que organizan el acceso a la atención en los lugares donde no lo hay.
B.M. : ¿Se concreta esto, por ejemplo, mediante la participación en plataformas de servicio público, como las que se crean en diversos barrios de la Política de la Ciudad ?
F.C. : Físicamente, no. Sin embargo, sí, trabajamos en red con otros servicios públicos, con todos aquellos que contribuyen al acceso a los derechos para los pacientes, a la atención de las personas en otros entornos : salud escolar, salud laboral, PMI, estructuras para personas mayores, establecimientos sanitarios y sociales, institutos médico-educativos, o algunos centros médicos privados… Además, también trabajamos con todos los servicios de la Protección Judicial de la Juventud, con la administración penitenciaria…
BM : ¿Existen acciones llevadas a cabo por la APHM y sus servicios en dirección a la transición medioambiental y los objetivos de desarrollo sostenible ?
F.C. : Sobre la cuestión de la transición medioambiental, no soy el más experto. Podríamos darles ejemplos más precisos, pero la respuesta es en parte sí, especialmente en términos de formación. Por ejemplo, hoy tenemos incentivos -y en algunos ámbitos esto comienza a convertirse en obligaciones- para la formación de los agentes del Estado a los que se asocia la función pública hospitalaria. Y así, algunos de nosotros hemos podido participar en formaciones de este tipo. Es muy reciente, apenas unos años, y por lo tanto son formaciones en construcción. La Escuela de Altas Estudios en Salud Pública (EHESP) ahora tiene dispositivos de formación para jóvenes cuadros de la función pública hospitalaria sobre los desafíos medioambientales. Luego, tenemos desafíos transversales que están relacionados con las imposiciones regulatorias, si puedo decir, en torno a la cuestión de las compras responsables, las obligaciones de hacer planes de movilidad al mismo nivel que todos los empleadores. Ni más ni menos.
Émilie Garrido-Pradalié : Por otro lado, sistemáticamente, cuando presentamos un proyecto, por ejemplo a nivel europeo, asumimos nuestra responsabilidad social y medioambiental : esto forma parte de las expectativas, sobre la igualdad de género o el acceso al empleo, en el interior...
En este ámbito, trabajamos con France Travail para el acceso al empleo de los públicos más alejados. Recibimos a jóvenes que están en el marco de programas del Ministerio del Trabajo sobre la inserción profesional.
Podemos decir que estamos en el comienzo, no de la toma de conciencia que está bien presente, y a veces muy fuerte entre nuestros equipos, sino de una estructuración de las acciones de transición medioambiental.
BM : ¿Son las políticas de salud pública que implementan con sus equipos articuladas, a nivel local, con las acciones del sector privado de salud ?
F.C. : Antes que nada, quiero decir, como precaución, pero de manera contundente, que el matiz que voy a añadir inmediatamente no resta nada al compromiso de toda una serie de individuos muy involucrados y, con algunas excepciones, de algunas instituciones particularmente motivadas en estas cuestiones de solidaridad, de acogida de los pobres y de tratamiento de las desigualdades. Una vez dicho esto, hay que constatar que la realidad del mundo liberal y su evolución no va en el sentido de una articulación de las acciones del sector público y del sector privado. Se podría decir que las políticas públicas a veces toman prestado de la lógica liberal -por el modelo de financiación o la tarificación por actividad- y que se han alejado de lo que aún hace unas décadas pertenecía a las obras benéficas. Y que, por su parte, el sector privado a veces asume ciertas misiones de servicio público: por ejemplo, permanencias de acceso a la atención en algunas clínicas; o la presencia esencial de médicos liberales en barrios difíciles… Asimismo, el desafío de la AME también es mantener la oferta de atención para los extranjeros más allá de los únicos hospitales públicos. Y por lo tanto, no, la cuestión de fondo que hemos estado mencionando desde hace un rato sobre la acogida, la hospitalidad, el servicio público no tiene, sin duda, la exclusividad. Pero la evolución de las estructuras, de los modelos económicos, etc., hace que hoy sea el principal garante.
Como director general de la APHM, no estoy bajo la presión de imposiciones contradictorias. Respondo por un lado a los profesionales de la APHM que a su vez responden a los pacientes, y, por otro lado, respondo al poder político, por mi autoridad de tutela en primer lugar y por un consejo de vigilancia compuesto principalmente por elegidos. En ningún momento respondo a personas que tengan un interés económico en el desarrollo de la Asistencia Pública. Lo cual no es el caso de una estructura privada que también debe responder a quienes contribuyen a invertir y que a veces están muy, muy lejos en términos de desafíos políticos, pero también a veces del territorio marsellés.
Sin embargo, donde la política pública ha fallado es en la segmentación de los beneficiarios, en un régimen a dos velocidades, que tiene un doble impacto. El primero es orientar al sector privado hacia una capacidad de rentabilidad que le permite invertir en condiciones hoteleras diferenciales en comparación con el sector público ; tener locales en mejor estado o pagar mejor a sus médicos para unos o liberar más margen para los inversores, para otros…
Por otro lado, tenemos la suerte en el mundo de los CHU de estar muy poco en competencia con el sector privado. Porque al final, el CHU ha mantenido un cierto monopolio en actividades de referencia muy especializadas. Y porque, además, seguimos ejerciendo una actividad de proximidad. Otro punto a favor, la formación médica sigue siendo exclusivamente una formación pública : la universidad francesa ha mantenido el monopolio. Por lo tanto, poseemos una serie de elementos de estabilización y preservación del servicio público. Pero la segmentación de los beneficiarios entre el sector público y el sector privado es un verdadero riesgo, a largo plazo letal, para el sector público y por lo tanto para sus beneficiarios.
Biografías
François Crémieux es un alto funcionario de la salud cuyo recorrido es singular y plural. Graduado en economía de las universidades de París Dauphine y Lancaster (GB) y en salud pública de la facultad de medicina de París Diderot, dirige desde junio de 2021, la Asistencia Pública-Hospitales de Marsella, la APHM. Ha llevado a cabo una larga carrera como director de hospital que lo ha llevado del centro hospitalario Clermont de Oise al hospital de Kosovska Mitrovica en Kosovo, pasando por funciones de consejero de Marisol Touraine, ministra de asuntos sociales y de salud, y de adjunto a la Dirección General de la APHP junto a Martin Hirsch. Su compromiso se inscribe en acciones multiformes : voluntario en Bosnia en los años 1990, en plena guerra ; miembro del comité de redacción de la revista Esprit desde hace mucho tiempo ; partidario de un hospital en primera línea para reducir las desigualdades sociales de acceso a la atención.
Emilie Garrido-Pradalié es directora de hospital encargada de la innovación en la APHM. Graduada en economía teórica y aplicada de la universidad de Montpellier y en informática y sistemas de información por la escuela de minas de Alès, comenzó su carrera en la función pública dentro de la Metropolítica de Montpellier dirigida por Georges Frêche. Se unió al CHU de Montpellier en 2008 para llevar a cabo actividades de gestión del cambio en recursos humanos, médicos y no médicos, y luego a la APHM para dirigir la investigación a partir de junio de 2018.
Bernard Mossé Historiador, responsable de Investigación, Educación, Formación de la asociación NEEDE Méditerranée. Miembro del Consejo científico de la Fundación del Camp des Milles – Memoria y Educación, para la cual ha sido el responsable científico y el coordinador de la Cátedra UNESCO « Educación para la ciudadanía, ciencias humanas y convergencia de las memorias » (Aix-Marseille Université / Camp des Milles).