Intervju z Bernardom Mosséjem, znanstvenim vodjem NEEDE Méditerranée, s Françoisom Crémieuxem, generalnim direktorjem javne zdravstvene službe bolnišnic v Marseillu (APHM) in Émilie Garrido-Pradalié, direktorico inovacij APHM.
#2 Razširitev pojma „zdravje“ in tveganja, ki jih prinaša
Bernard Mossé: Zdi se mi, da ste me poslušali, vključno z našimi prejšnjimi izmenjavami, zlasti glede vprašanja pozornosti do najbolj ranljivih, da je pojem zdravja v zadnjih 3 ali 4 desetletjih doživel zelo široko razširitev. Da, brez dvoma, v skladu z deli filozofa Georges Canguilhema, zdravje ne more biti opredeljeno le kot odsotnost bolezni. Na primer, to, kar danes imenujemo zdravje pri delu, daleč presega tisto, kar smo pod tem razumeli še pred 30 leti.
François Crémieux: Da, to drži. In to je hkrati zmaga in tveganje.
Po eni strani je to zmaga, ki je delno povezana s tem, da Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) vztrajno ponavlja, da je zdravje „stanje popolnega fizičnega, mentalnega in socialnega blagostanja“, in „ne pomeni le odsotnosti bolezni ali invalidnosti“. Z resnično veliko bolj splošno, skoraj filozofsko in na koncu skoraj nedosegljivo, razumevanjem, kaj je dobro zdravje. Torej, to je zmaga tega koncepta in mislim, da je to dobra novica.
Drugič, to je resno tveganje. To danes vidimo v psihiatriji, kjer se razširitev pojma duševne bolezni premika od psihiatrije do duševnega zdravja, in od duševnega zdravja do blagostanja, s policami knjigarn, ki so polne knjig o vprašanju blagostanja, ki nas na koncu pozabijo, da med blagostanjem in shizofrenijo obstaja stanje, ki zagotovo ni enako.
Menim, da je to hkrati lepa zmaga, da stremimo k temu, da živimo ne le v odsotnosti bolezni, ampak na primer v odsotnosti odvisnosti, ko staramo, v odsotnosti stresa pri delu, ko smo sicer v dobrem somatskem zdravju. To je tveganje tudi v smislu javnih politik. Na koncu usmerjamo sredstva ne toliko k solidarnosti med bolnimi in zdravimi, temveč v nekakšno razpršenost sredstev do vseh, vključno z zdravimi, in morda s tveganjem izgube solidarnosti s tistimi, ki so dejansko bolni. Menim, da psihiatrija danes jasno postavlja to vprašanje. Še enkrat, pozitivna stran širšega pojma duševnega zdravja v smeri blagostanja in ne le psihičnih in somatskih trpljenj hudih psihiatričnih bolezni, je hkrati zmaga lepe široke in celostne koncepcije človeškega zdravja, a je tudi tveganje izgube pozornosti in solidarnosti do tistih, katerih bolezen je ovira in močno trpljenje.
BM: Ali je ena od posledic te razširitve pojma zdravja ta, da se celotna obremenitev prenaša na zdravstveni sistem, kjer bi bilo treba vprašanja obravnavati bolj celovito z drugimi politikami in drugimi strukturami, ekonomskimi in socialnimi? Opravljam vzporednico z vprašanji izobraževanja, ki segajo daleč onkraj šole.
F.C.: Menim, da obstajata seveda dva tveganja.
Prvo je dejansko, da vse obremenitve prenesemo na svet zdravja v smislu javnih politik, pa tudi usposabljanja, sredstev, znanj itd.
Obstaja pa tudi tveganje, da se svet zdravja odvrne od teh tem. Tako kot pri psihiatriji, ena od težav danes je, da se moramo držati osnov, če lahko tako rečem, vsaj pri obravnavi oseb, katerih duševno zdravje je tako močno poslabšano, da postane invalidizirajoče trpljenje: obravnavati shizofrenijo, ko je v akutni fazi, ljudi, ki so poskusili samomor itd. In se ne pustiti preveč odvrniti od vprašanja blagostanja.
Obstaja malo tveganja na eni strani, da preveč odgovornost prenesemo na svet zdravja in na primer razbremenimo svet izobraževanja glede izobraževalnih izzivov; na drugi strani pa, da demobiliziramo svet zdravja glede njegovih glavnih izzivov. Spet gre za iskanje ravnotežja med široko vizijo zdravja in učinkovitim obravnavanjem patologij, ki povzročajo največje trpljenje.
B.M.: Iskanje tega ravnotežja je verjetno tudi eden od izzivov okoljske zdravja?
F.C.: Na precej natančen način, naraščajoče zanimanje za izzive okoljske zdravja, ki izhajajo iz srca bolnišnice, nas logično usmerja - to gre v smeri vašega vprašanja - k izhodu iz bolnišnice. Kajti, ko govorimo o zdravju v povezavi z okoljem, smo takoj prisiljeni izstopiti, bodisi da se zanimamo za vpliv same bolnišnice na njeno okolje ali za vpliv oskrbe. Gre za preprečevanje bolezni z boljšo prilagoditvijo okolju. Torej, da, prav imate, da okoljska zdravje nosi tudi inherentno, tako kot duševno zdravje, to nujnost širiti svoj obseg onkraj sveta oskrbe in zdravstvenih delavcev.
BM: Poleg vprašanja preprečevanja, ali ta širitev pojma zdravja ne pomeni - to je stara razprava - večje odgovornosti bolnikov samih v zdravljenju?
F.C.: Da, to ostaja izziv iz razlogov, ki niso neposredno povezani z izmenjavo, ki jo imamo, ampak s tem, da je večina bolnikov danes prizadetih zaradi kroničnih bolezni in da bodo morali živeti najbolje in najdlje mogoče s to boleznijo. In od trenutka, ko bolezen ni več le akutna faza, ki vodi do smrti.
Do nedavnega so bili bolniki, za katere smo bili zaskrbljeni in ki so tvegali smrt, vendar niso bili invalidi. In invalidi, zlasti invalidi zaradi vojne in fizični invalidi, vendar niso bili bolni. Danes obstaja nekakšen kontinuum med invalidnostjo, boleznijo in polnim stanjem blagostanja, do te mere, da lahko celo živimo v stanju blagostanja, če smo invalidi in/ali bolni, uspevamo kompenzirati bolezen ali invalidnost in živeti popolnoma srečno s tem. In tako, da, vprašanje avtonomije, in v določeni meri samopomoči, tistega, kar od bolnišnice imenujemo „bolniki“, vendar so tudi starši, državljani, zaposleni, aktivisti, upokojenci itd., je postalo pomemben izziv. Ne zato, ker bi vedno imeli znanstveno znanje o svoji bolezni in farmakologiji, da bi se samoučili, ampak vsaj, da bi lahko pridobili avtonomijo glede kroničnosti bolezni, da ne bi nenehno odvisni od tedenskega obiska pri zdravniku, da bi vedeli, ali vzeti 1 ali 3 tablete. Nasprotno, prav tako vidimo tveganje avtonomizacije in odgovornosti, ki lahko postane težka obremenitev v smislu duševne obremenitve za ljudi, ki so že zelo obremenjeni kot starši, zaposleni itd.
Gledano iz bolnišnice, je danes ravnotežje zelo nestabilno, odvisno od bolezni, od vedenja zdravstvenih delavcev... Očitno smo včasih preveč prisotni, včasih pa premalo. Pravkar sem slišal predstavitev aktivistke, ki je vključena v AFM Téléthon (Francoska zveza proti miopatijam): ko smo starši otrok z resnimi invalidnostmi, vprašanje ni, da bi bili še bolj odgovorni, kot smo že v svetu, ki vam na splošno zelo malo pomaga pri življenju z zelo težko invalidnim otrokom. In tako smo v prekomerni odgovornosti zaradi pomanjkanja javnih politik, podpore s strani združenj. Nasprotno, v mnogih drugih področjih verjetno pustimo bolnikom premalo svobode. Na primer, v nefrologiji, kjer se pretirano nalagajo dialize, namesto da bi včasih ponudili metode, ki bi omogočile več svobode: tam smo nasprotno v pomanjkanju avtonomije.
Tukaj, kot to vidimo na mnogih drugih področjih, je težko najti pravo ravnotežje za zagotavljanje največje avtonomije bolnikom glede na vsako zdravstveno stanje in življenjski kontekst vsakega od njih.
Biografije
François Crémieux je visok državni uslužbenec na področju zdravja, katerega pot je edinstvena in raznolika. Ima diplomo iz ekonomije univerz v Parizu Dauphine in Lancasterju (VB) ter iz javnega zdravja na medicinski fakulteti Pariz Diderot. Od junija 2021 vodi javno zdravstveno službo bolnišnic v Marseillu, APHM. Ima dolgo kariero kot direktor bolnišnice, ki ga je vodila od bolnišnice Clermont v Oise do bolnišnice v Kosovski Mitrovici na Kosovu, preko funkcij svetovalca pri Marisol Touraine, ministrici za socialne zadeve in zdravje, ter namestnika generalnega direktorja APHP pri Martinu Hirshu. Njegovo angažiranje se odraža v številnih dejanjih: prostovoljec v Bosni v devetdesetih letih, sredi vojne; član uredniškega odbora revije Esprit že dolgo časa; zagovornik bolnišnice v prvi vrsti za zmanjšanje socialnih neenakosti pri dostopu do oskrbe.
Emilie Garrido-Pradalié je direktorica bolnišnice, odgovorna za inovacije pri APHM. Ima diplomo iz teoretične in aplikativne ekonomije na univerzi v Montpellierju in iz informatike ter informacijskih sistemov na šoli za rudarstvo v Alès. Svojo kariero je začela v javni službi v Metropoliji Montpellier, ki jo vodi Georges Frêche. Leta 2008 se je pridružila CHU Montpellier, kjer je vodila dejavnosti sprememb pri človeških, medicinskih in nemedicinskih virih, nato pa APHM, kjer vodi raziskave od junija 2018.
Bernard Mossé je zgodovinar, odgovoren za raziskave, izobraževanje in usposabljanje v združenju NEEDE Méditerranée. Član znanstvenega sveta Fundacije Camp des Milles – Spomin in izobraževanje, za katero je bil znanstveni vodja in koordinator UNESCO katedre „Izobraževanje za državljanstvo, humanistične znanosti in konvergenca spominov“ (Aix-Marseille Univerza / Camp des Milles).