ראיון עם ברנאר מוסה, אחראי מדעי של NEEDE Méditerranée, עם פרנסואה קרמיו, מנהל כללי של סיוע ציבורי בבתי החולים של מרסיי (APHM) ואמילי גארידו-פרדלי, מנהלת החדשנות של ה-APHM.
#2 ההרחבה של המושג "בריאות" והסיכונים שהיא טומנת בחובה
ברנאר מוסה: נראה לי, כשאני מקשיב לכם, כולל בשיחותינו הקודמות, במיוחד בנושא תשומת הלב לפגיעים ביותר, שהמושג בריאות התרחב מאוד ב-3 או 4 העשורים האחרונים. ש, ללא ספק בעקבות עבודותיו של הפילוסוף ג'ורג' קאנגילהם, הבריאות לא יכולה להיות מוגדרת רק על ידי היעדר מחלה. לדוגמה, מה שנקרא היום בריאות בעבודה חורג בהרבה ממה שהתכוונו אליו לפני 30 שנה.
פרנסואה קרמיו: כן, זה נכון. וזה גם ניצחון וגם סיכון.
מחד, זהו ניצחון הקשור בחלקו לכך שה-WHO (ארגון הבריאות העולמית) מדגיש שוב ושוב ש הבריאות היא "מצב של רווחה פיזית, נפשית וחברתית מלאה", ו"לא מורכבת רק מהיעדר מחלה או נכות". עם תפיסה באמת הרבה יותר כללית, כמעט פילוסופית, ולבסוף כמעט בלתי מושגת, של מה זו בריאות טובה. אז זהו ניצחון של המושג הזה ואני חושב שזה חדשות טובות.
שנית, זהו סיכון אמיתי. אנחנו רואים את זה היום בפסיכיאטריה, שבה ההרחבה של המושג מחלה נפשית עברה מפסיכיאטריה לבריאות הנפש, ומבריאות הנפש לרווחה, עם מדפי ספרים שמלאים בספרים סביב שאלת הרווחה, שמסיימים בכך שאנחנו שוכחים שבין רווחה לשיגעון יש מצב שלא ברור שהוא אותו דבר.
אני חושב שזה גם ניצחון יפה לשאוף לכך שנחיה לא רק בהיעדר מחלה, אלא לדוגמה בהיעדר תלות כשמתבגרים, בהיעדר מתח בעבודה, כשאנחנו בריאים מבחינה סומטית. זהו סיכון גם מבחינת מדיניות ציבורית. אנחנו מכוונים את המשאבים בסופו של דבר לא לאחדות בין החולים לבריאים, אלא לסוג של פיזור משאבים כלפי כולם, כולל הבריאים, ואולי עם הסיכון לאובדן האחדות עם מי שבאמת חולים. אני חושב שהפסיכיאטריה היום מציבה בבירור את השאלה הזו. שוב, הצד החיובי של התפיסה הרחבה יותר של בריאות נפשית לכיוון מצב של רווחה ולא פשוט סבל נפשי וסומטי של מחלות פסיכיאטריות חמורות, הוא גם ניצחון של תפיסה רחבה והוליסטית של בריאות אנושית, אבל הוא גם הסיכון לאובדן תשומת הלב והאחדות כלפי מי שמחלתם היא נכות וסבל חזק.
BM : האם אחת התוצאות של ההרחבה של המושג בריאות היא לשים את כל העומס על מערכת הבריאות במקום שהשאלות יטופלו בצורה יותר כוללת על ידי מדיניות ותחומים אחרים, כלכליים וחברתיים? אני עושה את ההשוואה עם שאלות החינוך שמפנות הרבה מעבר לבית הספר.
F.C. : אני חושב כמובן שיש שני סיכונים.
הראשון, הוא אכן להטיל את כל העומס על עולם הבריאות מבחינת מדיניות ציבורית, אבל גם מבחינת הכשרה, משאבים, מיומנויות וכו'.
אבל יש גם את הסיכון להסיט את עולם הבריאות לכיוונים הללו. כמו בפסיכיאטריה, אחת הקשיים היום היא להחזיק מעמד על היסודות, אם אפשר לומר, לפחות על טיפול באנשים שבריאותם הנפשית ירדה עד כדי כך שהיא הופכת לסבל משתק: לטפל בשיגעון כשהוא בשלב חריף, באנשים שניסו להתאבד, וכו'. ולא להיסחף יותר מדי לשאלת הרווחה.
יש סיכון קטן מצד אחד להטיל יותר מדי אחריות על עולם הבריאות ולמשל להפסיק את האחריות של עולם החינוך על הנושאים החינוכיים; מצד שני, להניע את עולם הבריאות מהנושאים המרכזיים שלו. מדובר שוב במציאת האיזון בין תפיסה רחבה של בריאות לבין טיפול יעיל במחלות שגורמות לסבל הגדול ביותר.
B.M. : האם החיפוש אחר האיזון הזה הוא כנראה גם אחד מהאתגרים של בריאות סביבתית?
F.C. : בצורה די מדויקת, העניין הגובר בנושאי בריאות סביבתית שמצצים מתוך הלב של בית החולים מוביל אותנו בצורה די הגיונית -זה הולך בכיוון השאלה שלך- ל לצאת מבית החולים. כי למעשה, ברגע שמדברים על בריאות בהקשר של הסביבה, אנחנו מיד נדרשים לצאת, בין אם זה כדי להתעניין בהשפעה של בית החולים עצמו על הסביבה או בהשפעת הטיפולים. מדובר במניעת מחלה על ידי התאמה טובה יותר לסביבה. אז כן, אתה צודק בכך שבריאות סביבתית נושאת גם באופן אינהרנטי, כמו בריאות נפשית, את הצורך להרחיב את התחום שלה מעבר לעולם הטיפול ומקצועני הבריאות.
BM : מעבר לשאלת המניעה, האם ההרחבה של המושג בריאות לא כרוכה -זהו דיון ישן- באחריות מוגברת של החולים עצמם בטיפולים?
F.C. : כן, זה נשאר אתגר מסיבות שאינן קשורות ישירות לשיחה שאנחנו מקיימים, אלא לעובדה שרוב החולים היום סובלים ממחלות כרוניות וצריכים לחיות את הטוב ביותר והארוך ביותר עם המחלה הזו. וברגע שהמחלה כבר לא רק שלב חריף שמוביל למוות.
בעיקרון, עד לאחרונה, היו אנשים חולים שדאגנו להם והם היו בסיכון למות, אבל לא היו נכים. והיו אנשים נכים, במיוחד נכות מלחמה ונכות פיזית, אבל לא היו חולים. היום, יש סוג של רצף בין נכות, מחלה ומצב של רווחה מלאה, עד כדי כך שאפשר להיות במצב של רווחה גם כשיש נכות ו/או מחלה, מצליחים לפצות על המחלה או הנכות ולחיות בצורה מאושרת לחלוטין עם זה. ולכן כן, השאלה של האוטונומיה, ובמידה מסוימת של רפואה עצמית, של מה שאנחנו מכנים מהבית החולים "החולים", אבל שהם גם הורים, אזרחים, עובדים, פעילים בעמותות, פנסיונרים וכו', הפכה לאתגר מרכזי. לא שהם תמיד יודעים מדעית על המחלה שלהם ועל התרופות כדי לחנך את עצמם, אבל לפחות, שהם יכולים להשיג אוטונומיה מול כרוניות המחלות כדי לא להיות תלויים לנצח בביקור השבועי אצל הרופא כדי לדעת אם לקחת 1 או 3 כדורים. להיפך, אנחנו רואים גם את הסיכון של האוטונומיזציה והאחריות, שיכולה בסופו של דבר להיות משא כבד מבחינת העומס המנטלי עבור אנשים שכבר מאוד עסוקים כהורים, עובדים וכו'.
מנקודת מבט של בית החולים, האיזון היום מאוד לא יציב, בהתאם למחלות, בהתאם להתנהגות של המטפלים... באופן ברור, לפעמים אנחנו נוכחים מדי, לפעמים לא מספיק. בדיוק עכשיו הקשבתי להרצאה של פעילה מעורבת ב-AFM Téléthon (העמותה הצרפתית נגד מיאופתיות): כשאנחנו הורים לילדים עם נכות קשה, השאלה היא לא להיות עוד יותר אחראים ממה שאנחנו כבר בעולם שמסייע לכם יחסית מעט לחיות עם ילד עם נכות קשה מאוד. ולכן כאן, אנחנו נמצאים באחריות יתר בגלל חוסר במדיניות ציבורית, בליווי של משאבים עמותתיים. להיפך, בתחומים רבים אחרים, כנראה, אנחנו משאירים חופש לא מספיק לחולים. לדוגמה, בתחום הנפרולוגיה, כאשר כופים בצורה מופרזת דיאליזות, במקום להציע לפעמים שיטות שנותנות יותר חופש: שם, אנחנו נמצאים בניגוד לחוסר אוטונומיה.
כאן, כמו שאנחנו רואים בתחומים רבים אחרים, המינון שיש למצוא הוא עדין כדי להבטיח את המקסימום של אוטונומיה לחולים בהתחשב בכל מצב בריאותי והקשר החיים של כל אחד מהם.
ביוגרפיות
פרנסואה קרמיו הוא פקיד בכיר בתחום הבריאות עם מסלול ייחודי ורב-גוני. בעל תואר בכלכלה מאוניברסיטאות פריז דאופין ולנקסטר (בריטניה) ובבריאות הציבור מהפקולטה לרפואה של פריז דידרו, הוא מנהל מאז יוני 2021 את הסיוע הציבורי בבתי החולים של מרסיי, ה-APHM. הוא ניהל קריירה ארוכה כמנהל בית חולים שהביאה אותו ממרכז רפואי קלרמון דה אואז לבית החולים קוסובסקה מיטרוביצה בקוסובו, דרך תפקידים כיועץ למריסול טורן, שרת העניינים החברתיים והבריאות, וסגן למנהל הכללי של ה-APHP תחת מרטין הירש. המחויבות שלו מתבטאת בפעולות מגוונות: מתנדב בבוסניה בשנות ה-90, במהלך מלחמה; חבר בוועדת העריכה של המגזין Esprit מזה זמן רב; תומך בבית חולים בחזית כדי לצמצם את האי-שוויון החברתי בגישה לטיפולים.
אמילי גארידו-פרדלי היא מנהלת בית חולים אחראית על החדשנות ב-APHM. בעלת תואר בכלכלה תיאורטית ומעגלית מאוניברסיטת מונפלייה ובמחשבים ומערכות מידע מבית הספר למכרות של אלס, היא החלה את הקריירה שלה בשירות הציבורי במטרופולין של מונפלייה בראשות ג'ורג' פרש. היא הצטרפה ל-CHU של מונפלייה ב-2008 כדי לנהל פעילויות שינוי מול משאבי אנוש, רפואיים ולא רפואיים ולאחר מכן ל-APHM כדי לנהל את מחלקת המחקר החל מיוני 2018.
ברנאר מוסה היסטוריון, אחראי מחקר, חינוך, הכשרה של העמותה NEEDE Méditerranée. חבר במועצה המדעית של קרן קמפ דה מילס - זיכרון וחינוך, שבה היה אחראי מדעי ומנחה של הקתדרה של אונסק"ו "חינוך לאזרחות, מדעי האדם והתכנסות הזיכרונות" (אוניברסיטת אקס-מרסיי / קמפ דה מילס).